NORMALIDAD VS. PATOLOGÍA EN LA NIÑEZ.

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NORMALIDAD VS. PATOLOGÍA EN LA NIÑEZ.

Lic. Graciela Cañete

Para poder explicarnos porqué un niño se va desarrollando armoniosamente, y otro padece tantas dificultades que pueden desembocar en patologías, a veces muy graves y de difícil acceso terapéutico, debemos remitirnos a los primeros momentos después del nacimiento. En la actualidad, con los últimos trabajos de psicoanalistas dedicados al tema, podemos retrotraernos a las vicisitudes del psiquismo fetal y al equipamiento innato con que el bebé puede enfrentar el llamado “trauma de nacimiento” y su inclusión en el mundo real
Nos detendremos en el tema de la Psicosis Infantil y se presentará una viñeta cínica.
En general, todos los autores a partir de Freud (Melanie Klein, Mrs.Bick, Bion, Bowlvy, Anzieu, Winnicott, entre otros), están de acuerdo en que el psiquismo temprano se pone en movimiento gracias al vínculo, estrecho y nutritivo emocionalmente hablando, entre el bebé y la mamá. En este sentido haremos un breve pasaje por estos autores.

Sigmund Freud, a fines del Siglo XIX, ya hablaba de la necesidad del recién nacido de una persona “especializada” (se refería a la madre o sustituto) que pudiera brindarle los cuidados apropiados para su desarrollo mental. Describió el pensamiento como un rodeo que hacía la mente para tolerar la espera de la satisfacción en tiempos y formas adecuadas.
Melanie Klein describió los procesos de proyección e introyección como base de la estructuración mental, los que se harían posible a través y por la presencia del objeto (madre) desde el principio de la vida. Más adelante explicó más claramente este interjuego con el concepto de Identificación Proyectiva en el que de hecho, la madre o “el pecho de la madre”, eran los primeros depositarios.
Esther Bick, observó que el bebé nacía en un estado de no-integración, haciendo la analogía de “un gel que podía desparramarse en un espacio sin fin”. El cuerpo de la madre “el pezón en la boca” (como modelo), su sostén, su voz, su mirada, harían de primer continente al que llamó “piel psíquica”. Si esto no ocurre, se desarrolla la patología.
John Bowlvy conceptualiza esta relación como de “apego” y da cinco condiciones para que el apego sea positivo y pueda ser vivido como una experiencia de intercambio de ternura. Se trata de:
– el intercambio de sonrisas
– la solidez del porte
– el calor del abrazo
– la dulzura del tacto
– la interacción de los signos sensoriales y motores del amamantamiento
Hace la diferencia entre “dependencia fisiológica” que asegura la supervivencia y el “apego” que tiene un carácter emocional, y cuyas interrupciones y conflictos pueden dar lugar a disturbios psicológicos, psicosomáticos y psicosociales.
Donald Winnicott postula que el nacimiento es un puente entre la vida prenatal y postnatal, que favorece la ilusión de lo que él llama “la continuidad del ser”. Habla de la mamá “suficientemente buena”, de su capacidad de “holding” (sostén) para que esta vivencia no se rompa muy tempranamente, lo que produciría patología severa.
De los autores franceses, mencionaremos a Didier Anzieu, quien describió el concepto de “envoltura psíquica”, tomando como base lo descripto por Mrs.Bick sobre la “piel psíquica”. Llama a las primeras angustias del bebé como de “precipitación o escurrimiento” por las que las envolturas servirían de dique y diferenciación. Habla del “yo-piel” y homologa las funciones yoicas con cada envoltura corporal (limitar, contener, proteger). Su establecimiento irá configurando un individuo “separado”, autónomo y esto podrá desarrollarse sólo con una mamá con suficiente capacidad de contención.
Nos detendremos un poco más en lo transmitido por otro psicoanalista inglés, Wilfred Bion, quien ha logrado conceptualizar el funcionamiento mental prenatal, las implicancias del “trauma de nacimiento” y el desarrollo del aparato mental, dándole prevalencia a la experiencia emocional como imprescindible para que dicho desarrollo sea posible.

Bion dice que ha pesar de que el bebé nace en estado de desvalimiento, ya durante su gestación fue creciendo físicamente y estructurando lo que él llama el aparato mental primitivo o “aparato protomental”. Se hallan presentes ya dentro del útero las “preconcepciones innatas” que serán precursoras de posteriores pensamientos y de “premoniciones o preemociones” que serán promotoras de futuras emociones diferenciadas.
De las primeras podemos ejemplificar la preconcepción “pecho”, como expectativa de madre a quién la mente del bebé se dirigirá para obtener satisfacciones de sus necesidades primarias. Al mismo tiempo, un “pecho” brazos de la madre, que sostendrán y calmarán las intensas angustias que promueven en el bebé la conciencia, rudimentaria al principio de su propia indefección.
Con respecto a las “premoniciones”, tienen que ver con la posibilidad innata de sentir emociones placenteras y displacenteras con el objeto madre; como se puede observar, su función es básicamente vinculante. El bebé carece al nacer de un aparato mental capaz de discriminar la espera del “pecho” con abandono y muerte por inanición, el dolor natural por hambre, por ejemplo, de la fantasía de ser aniquilado por sus propias sensaciones corporales y angustias.
Desde muy temprano, el bebé tiene la posibilidad de percibir lo que siente y de acompañar a las sensaciones corporales con fantasías mentales, éstas, cuanto más primitivas, más terroríficas por carecer del criterio de realidad que irá adquiriendo paulatinamente.
Una buena “mamada” confirma la preconcepción “pecho” y se produce una experiencia emocional, la cual quedará grabada en su memoria disponible para ser unida a otras más. Estas buenas experiencias irán conformando el sedimento para que el aparato mental se ponga a funcionar, estableciendo una base de confianza en el amor de su medio ambiente y en su posibilidad de recibir y agradecer, a la vez que se irá atenuando el miedo a ser atacado desde afuera o desde adentro.
Tanto el trauma de nacimiento como las primeras frustraciones provocan en el bebé ansiedades de aniquilamiento. Esta ansiedad primaria tiene su fuente en el cuerpo, pero carece de significación mental hasta que se liga a un objeto “madre” que es la encargada de dársela.
El bebé necesita de ese objeto para que reciba y contenga esas tumultuosas emociones y las devuelva con sentido. Para esto, la madre le presta su capacidad de comprensión, de estar dispuesta a soportar la carga emocional, de ponerle palabras a la misma y realizar las acciones correspondientes para el alivio físico y mental de su hijo. A este trabajo Bion lo llamó “función reverie” o de ensoñación, la que le va a permitir ponerse en el lugar del niño en una comunicación que casi se convierte en una sola mente entre los dos.
Cuando ocurre una frustración por la no presencia del “pecho”, se hace posible el desarrollo de la capacidad de pensar. El autor considera la tolerancia a la frustración del bebé como algo innato y le da importancia para que pueda darse este proceso. Por lo tanto, la ausencia de la madre en tiempos y momentos adecuados es promotora de evolución mental. Lo que trae complicaciones es la presencia, a veces constante, de una madre que no contiene y devuelve sentido, sino más aún, que intoxica con una respuesta cargada de su propia conflictiva emocional.
También el bebé, con su equipaje constitucional, debe reunir ciertas condiciones para que la mamá pueda ejercer la función “reverie”. Éste, puede haber nacido con una base agresiva de tan intensidad que dificulte el vínculo. Melanie Klein hablaba acerca de la “voracidad” cuyo correlato en la fantasía sería “nada es suficiente” y de la “envidia primara” que se observa como “no soporto no tener lo que necesito, pero tampoco que el otro lo tenga y quiera dármelo, por eso lo destruyo”. Este estado de cosas obstruye la posibilidad de satisfacción emocional de la lactancia, ya que lo que predomina es la violencia.
De todos modos el bebé seguirá alimentándose por una cuestión de supervivencia produciéndose entonces, en estos casos, una disociación entre la satisfacción material y la psíquica. Esta disociación lleva a una confusión ya que en algunos niños sus aspectos necesitados y frágiles son puestos, vía mecanismo de proyección en el objeto externo (madre) y las emociones hostiles se confunden con el propio órgano o con sus funciones, produciéndose la Enfermedad psicosomática, siendo éste el camino de evacuación del intenso sadismo no atenuado ni metabolizado sobre el propio cuerpo. Por distintas variables otras modalidades de descarga se derivan a conductas de acción ( psicopatías), o al establecimiento de personalidades vacías del sentido del vivir, denominadas por diferentes autores como “seudo-madurez”, “falso self”, personalidades “como si”, para dar algunos ejemplos.
Otra forma que tiene esa frágil y rudimentaria mente del bebé cuando se presentan reiteradas fallas en estos primeros momentos del desarrollo mental es lo que haría desembocar en la Psicosis infantil. Establecida la disociación, se produce la proyección en forma de evacuación violenta sobre el objeto( madre) de los impulsos agresivos, quedando a la espera de la retaliación, que tendría, en la fantasía del bebé la misma forma, violenta y destructiva sobre él. A esto le llamamos ansiedades persecutorias y son las que predominan en esta patología. La mente del bebé también necesita proyectar sobre la madre sus impulsos libidinales, en estos primeros momentos cargados de idealización, al no producirse una adecuada reintroyección de ambos impulsos su mente queda vaciada de contenidos y confundida con la mente de la madre.
Haciendo un repaso y tomando como base las teorías Kleinianas y Bionianas acerca de las vicisitudes de las Defensas primitivas ante el incremento de emociones no metabolizadas, observamos en estos niños mecanismos como laescisión, la negación, la idealización y el uso desmedido de la Identificación Proyectiva. Esta última, entendida como la depositación de partes mentales de uno mismo en otro. En el bebé es la mamá el depositario por excelencia. Estas partes o aspectos se ponen afuera por carecer de metabolización psíquica o por ser de una intensidad insoportable. Este funcionamiento lo rodea de un halo de omnipotencia y de omnisciencia, con lo que puede controlar su angustia de “aniquilamiento.”
Estas primitivas defensas hacen que el niño viva en un estado de confusión ya que se borra la diferenciación afuera-adentro, mundo externo-mundo interno. Estamos hablando de patología por la intensidad y frecuencia en el uso de estas defensas ya que si todo fuera bien, se presentarían las mismas pero de un modo mucho más flexibles y momentáneas.
El exceso de sadismo, generalmente constitucional, cuyo correlato es la voracidad y la envidia primaria y la intolerancia a la frustración, mencionado anteriormente, atacan e impiden toda posibilidad de vínculo. Al permanecer en estado de persecución y no producirse el ida y vuelta de proyecciones e introyecciones, los procesos de simbolización se ven perturbados y por tanto el pensar como verdadero conocimiento no se desarrolla.
La relación con los objetos, como modelo “ pecho-pezón”y más adelante bebé-mamá integrada y reconocida, es prácticamente nula. Las relaciones las hacen estos niños con pedazos de mamá o de papá que tienen la cualidad de peligrosos, aún aterradores. Bion explica que los elementos no metabolizados que son evacuados sobre la madre sin “reverie”vuelven cargados de las angustias y agresiones de la misma, lo que al volver a producirse la siguiente evacuación ya es en forma de alucinaciones o delirios, se habría producido acá, a la vez, la ruptura del aparato perceptivo. Recordemos que estas “evacuaciones” o proyecciones violentas de aspectos insoportables sobre un depositario, son maneras de la mente de evitar el estallido vivido como muerte inminente.
Al no haber establecido en el mundo interno, por una falta de predominancia de experiencias satisfactorias, lo que llamamos el “objeto bueno” o sea la representación de una mamá acompañante y dadora, el mundo de estos bebés y luego niños está poblado de fantasmas y de. monstruos, por lo que están en permanente alerta y atacando primero. Por estos motivos presentan un retraimiento del mundo real, son inaccesibles, negativistas, a veces los vemos obedecer automáticamente y tienen una predilección por los objetos inanimados, (cables, herramientas, aparatos, en la actualidad se pueden quedar pegados a su PC,) etc. etc.
Dado que a pesar de que prevalezcan estos funcionamientos psicóticos, siempre se desarrollan , aún en el peor de los casos, ciertos aspectos neuróticos, o sea de conexión con la realidad, que ha de ser a los que apelamos en el análisis infantil. Estos niños al ser detectados a tiempo, y con un tratamiento analítico, tienen la chance de reeditar con el analista, el vínculo primario defectuoso y modificarlo internamente por otro sostenedor de sus intensas agresiones y dador de “interpretaciones”, palabras con sentido que lograrán disminuir el círculo vicioso paranoide.
CASO CLINICO
Se presentará una viñeta sobre un niño por quien sus padres consultaron cuando tenía 4 años, al que llamaré Mario. El motivo de consulta era “problemas de conducta en la casa y en la guardería”. Los síntomas eran muchos y de gravedad:
– Hiperkinesia.
– encopresis y enuresis primaria diurna y nocturna, (en relación a éstos los padres refieren que evacua en cualquier lado y en cualquier momento: por ejemplo mientras la madre lo baña defeca y exclama: mirá el juguetito!, hace pis sobre muebles o ropas, tirando también la ropa limpia al agua sucia).
– Rituales obsesivos,( como hacer que la maestra de la guardería saque al patio el grabador que está dentro de la salita porque entra en crisis de pánico.)
– Masturbación anal compulsiva. Se sentaba sobre su zapatilla y se frotaba. Algunas manifestaciones psicosomáticas como eczemas, hipolaringitis.
– No obedece +ordenes.
– Esporádicas alucinaciones visuales y auditivas.
Nació de parto normal, lloró los tres primeros meses durmiendo muy escasamente durante el primer año de vida. A los 6 meses gateaba y a los 8 comenzó a caminar y a los 10 meses lo hacía perfectamente. Sentía atracción por los aparatos de la casa, era muy hábil con los cables, pasaba largo tiempo haciendo conexiones.
El tratamiento duró desde sus cuatro hasta los once años, con la recomendación de volver ante alguna situación vital que pudiera rebasar la estructuración lograda. Se trataba de una pareja parental disfuncionada, que terminaron divorciándose cuando Mario tenía dos años y medio y su hermanito 8 meses. Se comenzó a trabajar con tres sesiones semanales con el niño. Además una sesión semanal, aparte con los padres. Estas se fueron espaciando a lo largo del proceso, hasta llegar a una cada seis meses los últimos tres años.
Los primeros seis meses del tratamiento, Mario no podía entrar solo al consultorio por lo tanto la madre compartió esas sesiones. Él estaba tan aterrorizado que no se desprendía de la falda de la madre sentado en una sillita a su lado. No me miraba ni intentaba abrir la caja de juego. Era mutuo el aferramiento por lo que mis interpretaciones iban dirigidas a los dos. Pasados los primeros tres meses comenzó a aflojarse, y siempre tomado de algo de la madre abrió la caja comenzando una tarea de investigación. Yo le mostraba cómo sentía tanto miedo a que si la mamá lo soltaba no lo quisiera más y lo abandonara, por lo que yo me convertía al pedirle que estuviera conmigo en el consultorio en alguien muy peligroso. Comenzó a mirarme y moverse un poco menos asustado. De todos modos creí necesario, cuando se hicieron los seis meses de pedirle al padre que lo llevara a sesión. Este entró dos o tres veces pero luego Mario accedió a dejarlo ir quedándose a solas conmigo.
Comenzó otra etapa muy difícil y tormentosa para él y para mí ya que al darse real cuenta que sus padres se alejaban hizo varias crisis, en distintas sesiones, de furia, terror y persecución. Se hacía “caca” y “pis” encima, me escupía, me tira las sillas por la cabeza, desplegando una fuerza extraordinaria para un niño de cuatro años, gritaba, no me quería escuchar, se tapaba los oídos con las manos hasta que agotado, se dormía.
Al amainar estas crisis pudo comprobar que a pesar de sus ataques y del miedo que tenía los dos seguíamos allí indemnes y yo continuaba explicándole qué era lo que le pasaba. Se fue tranquilizando y al escuchar que le decía que tenía terror a romperse en muchos pedacitos y morirse cuando le daban los ataques de furia, me miraba y entraba en estados regresivos, en los que se ponía en posición fetal en el diván, a veces se dormía, llenaba su boca de saliva, hacía como que succionaba. Mientras yo le seguía hablando él parecía descansar.
Pasaron varios meses, ya jugaba con los juguetes de la caja, hizo unos dibujos, (cuatro años, diez meses) en los que se advierte especialmente el vacío en los ojos de la madre, que representa su dificultad de contacto con ella. Luego éstos donde ya empezaba a graficar una fantasía de estar rodeado de “pinches”, en figuras con menos características humanas. Por otro lado comenzó a jugar, no con los juguetes que disponía sino con los muebles del consultorio. Eran juegos donde mostraba su omnipotencia, su omnisciencia y la reversión de la perspectiva: era yo la nena asustada, arrinconada; y él el fantástico cortador de césped; armó una máquina con mesas, sillas, caja de juego, almohadones, a veces usaba el colchón del diván y arrasaba con todo lo demás, incluso lo intentaba conmigo.
A los 5 años, lo ponen en un Jardín de escuela privada, pero pasa el año sentado en la falda de la maestra; ya ha cedido la encopresis y la enuresis y algunos rituales obsesivos, pudiendo quedarse en el colegio siempre que tuviera una maestra en quien apoyarse. En esta época, se tomó un Bender y nuevos dibujos en los que podemos observar la desestructuración mental, sus dificultades en el contacto con la realidad y en la formación de su esquema corporal.
En el consultorio, jugábamos a la guerra. El modelo que tenía era que dos personas se juntaban para agredirse, predominando la fantasía de intrusión en el otro con todo un arsenal de armas mortíferas. Más adelante las va a poder representar en los dibujos que veremos..
En la casa peleaba con su hermanito permanentemente, agregándose a esta conducta un placer masturbatorio. Era evidente que a su agresión constitucional, se le sumaba la disfuncionalidad ambiental, por lo que mantenía fantasías de atacar y ser atacado permanentemente.
A los 6 años, en su ingreso a la escolaridad primaria, estaba más conectado, necesitaba una atención especial de la maestra, pero se había vuelto seductor y brillante intelectualmente, mientras que los compañeros eran los depositarios de sus celos patológicos, por lo que la integración al grupo era imposible.
Cuando en el consultorio empezó a dibujar, sus figuras humanas eran confusas, con características bizarras. Se identificaba con un algo parecido a un robot al que yo no podía acercarme, porque rebotaban mis palabras en él. Esto muestra, a la vez, como sentía que por estar cargado de tanta agresión (representada en los pinches y las armas) no podía ser contenido por un objeto (madre y terapeuta en la transferencia) y su fantasía cargada de culpa, era que al haber nacido así había enfermado (pinchado, lastimado) a su madre en primera instancia y a todas las personas que se le acercaban.
Estos niños pueden confundir a los maestros en relación al aprendizaje, ya que éste tiene una característica muy parecida a la imitación. Ellos, tienen la fantasía de ser la maestra, la madre, la analista y contener dentro de sí todos sus conocimientos. Hipertrofian la memoria, dando la impresión de haber introyectado los conocimientos adecuadamente.
A medida que fueron desapareciendo los “pinches” (como vemos en los dibujos), comenzó otra etapa de reconocimiento, que debajo de esa capa maníaca de “todo poder”, había un bebé asustado y necesitado, y también había una Graciela- analista a quien él quería controlar, investigar, seducir, para no perder el lugar, volviendo nuevamente a dibujar y hablar de sus dibujos y de las proezas de los personajes, hasta llegar a ponerles nombres, no dibujando sólo máquinas sino también personas, ya no confundidas.
Este último dibujo, muestra lo que Meltzer ( psicoanalista inglés) describió en su “Proceso psicoanalítico” cómo la mente de Mario pudo establecer un “pecho inodoro”, esto significa un espacio dentro del interior de la mamá-analista que lo contiene, lo conduce y lo alimenta con palabras con sentido y él se deja conducir. Aparece la confianza de que las relaciones persona-persona puedan tener cualidades positivas, no de destructividad mutua como era al principio.
Desde aquí comenzó otra historia, donde la parte neurótica de la personalidad fue creciendo con la posibilidad de dominar las ansiedades terroríficas, cuando estas todavía aparecían. Este desarrollo hizo que su inclusión en el mundo externo fuera más adecuado, integrándose al grupo de compañeros primero y luego al ámbito familiar y social. Pudimos acordar el alta haciendo un seguimiento, con entrevistas con la madre hasta que terminó la secundaria, no produciéndose hasta el momento ningún retroceso.
– Resumiendo y para terminar, si el proceso de desarrollo se va dando dentro de vínculos lo suficientemente buenos, y acordes a las necesidades del niño, éste irá creciendo sabiéndose amado, con un lugar en el mundo, con un aparato mental que pueda generar pensamientos-sentimientos y acciones armoniosas. Así, la buena relación con su mundo interno y con el mundo externo, le permitirá vivir básicamente una vida satisfactoria.
Por el contrario, si las dificultades antes mencionadas, no pudieran ser corregidas o mejoradas, uno de los caminos era la salida hacia la psicosis. Esta patología la podemos encontrar en pacientes de muy corta edad, por lo que la detección precoz, vuelvo a repetir, que en principio puedan realizar los padres, el médico pediatra, las docentes, etc. y la derivación al tratamiento adecuado, harán posible, en la mayoría de los casos, que puedan revertir estos estados patológicos de
la mente y vivir una vida más adecuada al mundo reaL
Junio 2004.
BIBLIOGRAFÍA
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Bion W. “Experiencia en grupos.”(1972). Paidos.
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