Lic. Graciela Cañete

Es mi deseo, como integrante de la Sociedad Psicoanalítica de Mendoza trasmitir, desde mis conocimientos y experiencias, información que aporte a una de las temáticas básicas de estas Jornadas: La Atención Primaria y la Prevención.

Se realizará en esta presentación una escueta introducción acerca de las características del desarrollo emocional temprano. Luego un recorrido por las perturbaciones mas frecuentes producidas por alteraciones en ese desarrollo. Se mencionarán, también, otras situaciones traumáticas que pueden dejar huellas patogénicas. Para por último referirnos a algunas alternativas de prevención justamente para morigerar o bien evitar dichas perturbaciones.

Como hemos enfatizado en otros trabajos anteriores, desde la fecundación se produce el comienzo el desarrollo básico, fundante del futuro, corporal, emocional y cognitivo de esa pequeña criatura. Las vicisitudes, todavía en su mayoría desconocidas de la vida en el útero, el momento del parto, con sus características mas o menos traumáticas y los primeros meses de nacido en donde es de suma importancia el vínculo afectivo entre la mamá y el bebé y por supuesto el entorno familiar, en especial la presencia y contención paterna, serán los elementos cuya conjugación harán posible una evolución normal o patológica del infante. Por el otro lado y con la misma valencia están las características individuales, constitucionales, del bebé que le permitirá un buen aprovechamiento de lo que le es dado.

Recordemos que desde Freud y sus discípulos directos y otros autores que han desarrollado sus teorías, en el tema del “Psiquismo temprano”, no hay ninguna duda que la relación emocional establecida entre la mamá y el bebé es alimento primordial.

Podemos inferir ya que el aparato psíquico ha comenzado a tener una rudimentaria actividad dentro del seno materno. Se han observado reacciones fetales a estados anímicos de la madre, a ruidos, a la música, la succión del pulgar, momentos de sueño y vigilia, etc, etc. Suponemos estados de placer y displacer que Bion, psicoanalista inglés, ha llamado “premociones” como también “preconcepciones” o sea conocimientos que deberá comprobar en su relación con el mundo externo. Un ejemplo de “preconcepción”: la existencia de una mamá “pecho” que le dará el alimento y sostén emocional que ha de necesitar por su gran desvalimiento.

Si una vez nacido este encuentro se produce y es satisfactorio podrá descansar, dormir tranquilo hasta la próxima “mamada”. Comienza a sentir momentos de bienestar y desarrollar confianza, o como definía Melanie Klein (Psicoanalista inglesa), se instala en la mente del bebé el “objeto bueno interno”. También habrá momentos de no coincidencia, en los que padecerá los dolores del hambre, sin poder discriminar todavía si lo han abandonado a una muerte inminente dado las intensas contracciones estomacales que padece. Por otro lado, acompaña lo que siente en el cuerpo con “fantasías mentales”, que en un principio son terroríficas, ya que carece del criterio de realidad que irá adquiriendo paulatinamente. Si nació con una aceptable tolerancia a la espera y a la frustración, aunque haya sentido dolor y miedo, podrá recibir lo que la mamá le de cuando se vuelva a acercar, y repetir la experiencia de satisfacción. Estas esperas, con el tiempo, van a ser promotoras de crecimiento cognitivo del infante, ya que permitirá el desarrollo del proceso de simbolización, es decir ante la no presencia concreta de la madre, la podrá representar mentalmente, pensarla.

A su vez en estos tiempos, la mamá le ha prestado su mente, ha recibido las intensas ansiedades, le ha puesto palabras, dándole sentido, y ha realizado las acciones específicas a las necesidades corporales y emocionales de su hijito, dándole el apropiado alivio. También recordemos que estas funciones maternales podrán llevarse a cabo si el equipaje constitucional del bebé lo permite. Si éste fuera altamente agresivo, se transformaría en una criatura difícil de satisfacer: Nada le alcanzaría, por su voracidad. Nada sería de buena calidad, por su envidia primaria. O todo llegaría tarde,” ya no lo quiero”, por su intolerancia a la espera y la frustración. Estos sentimientos si son intensos impiden o dificultan la concreción de un vínculo positivo.

Desde el lado materno alguna de las causas que dificultarían la buena relación tendría que ver con la incapacidad de la madre de conectarse afectivamente al niño dada por ejemplo, una caracteropatía narcisista, o bien estados de duelos no resueltos en donde predomina también la retracción en si misma. El otro extremo estaría dado por una excesiva presencia, dada su necesidad de descargar en niño su propia conflictiva emocional, no conteniendo y dando sentido sino intoxicando y confundiendo su precario funcionamiento autónomo. La psicopatología materna mas un padre ausente pone al bebé en situación de riesgo, funcionamientos, en esta época, cada vez más frecuentes dados los problemas sociales y económicos por los que transcurrimos.

De todos modos el bebé seguirá alimentándose por una cuestión de supervivencia, la mente se verá obligada entonces a disociarse, separar las necesidades específicamente materiales de las emocionales. Estas últimas deberán ser excluidas, descargadas por diferentes vías, y según sean esas vías serán las diferentes patologías.

La mas primitiva sería la depositación de la carga emocional directamente al cuerpo, sin el pasaje por la mente, el órgano afectado generalmente es el más sensible o lábil genéticamente y la enfermedad no tiene como en la histeria un contenido simbólico, es asimbólico. Lo paradójico es que la mente se alivia pero el paciente a veces puede morir. Serían las llamadas Enfermedades Psicosomáticas.

Una grave consecuencia ante un trauma emocional, sea ilusorio o real, es el Autismo. En estos casos la mente autogenera un caparazón duro, protector, a partir de sus sensaciones corporales, encapsulándose en una especie de delirio de negación del mundo exterior por lo que evita la comunicación con el otro. Se aferra a objetos duros, los que serán una prolongación de sí mismo, seguramente como forma de atemperar sensaciones de desmoronamiento mental.

Otra negativa posibilidad de tramitación de estas primeras dificultades sería el establecimiento de una Psicosis Infantil. Lo que en estos niños no ha disminuidos son las primitivas angustias de aniquilamiento propios del bebé por el gran desvalimiento y precariedad de sus recursos. Del mismo modo se mantienen las intensas ansiedades paranoides, ya que el mundo continúa para ellos lleno de fantasmas y peligros. Estas fantasías aterradoras debieron haberse metabolizado a través de la función desintoxicante de la mente materna, situación que no pudo darse en la mayoría de los casos, por lo que esta mente debió hacer una nueva descarga a través de su aparato perceptivo, (apareciendo las alucinaciones y los delirios), aparato que a esta altura ya no puede funcionar adecuadamente. Se produce una confusión entre mundo interno y externo, se vuelven inaccesibles, negativistas, tienen predilección por objetos inanimados.

Puede instalarse, en otros casos, la modalidad de descarga del pasaje directo a la acción, sin la tramitación mental de las emociones y necesidades afectivas. Se trata de las Psicopatías. Al haber desajustes en el desarrollo mental no hay mente que contenga al impulso, por lo que la descarga es inmediata y hacia depositarios externos que serán los que sentirán y actuarán por ellos.

También están las personas que se han superadaptado a la realidad con un gran apego a las cosas materiales, a los éxitos intelectuales, pero su emocionalidad está escindida, guardada en lo más profundo de sí mismo, viviendo una vida falsa, en realidad padecen un estado crónico de un tipo de depresión, que traducen como de “vacío interior”. Algunos autores, como Winniccot los ha llamado pacientes con un “falso self”(Psicoanalista inglés).

Con respecto a la Depresión, recordemos que las pérdidas afectivas dan al aparato mental un trabajo extra, el trabajo de duelo, el que si transcurre por los carriles naturales puede dejar un enriquecimiento personal. Pero si el desarrollo emocional primitivo se ha visto perturbado puede ocurrir, en los casos mas leves una depresión neurótica, el paciente sabe que ha perdido, pero no puede resolver los sentimientos de culpa por las fantasías o impulsos agresivos hacia lo que ha desaparecido de su vida. En la depresión psicótica, la regresión es mas intensa, el Yo se identifica con el objeto perdido y entra en una situación delirante de culpa y reproches.

Otras patologías mas leves pero a veces de una tenacidad extraordinaria, son las Neurosis. La conflictiva se produce entre las exigencias instintivas, el superyo introyectado y la realidad, que no siempre está al servicio de la satisfacción. Las transacciones entre las tres instancias promoverán los síntomas neuróticos con diferentes modalidades: Neurosis Histérica, Fóbica u Obsesiva.

Habiendo hecho este recorrido voy a mencionar situaciones que exceden al vínculo emocional, madre bebe y que lo pueden complicar dejando huellas que perturban también un desarrollo normal. Por ejemplo: Parto prematuro – Niño con deficiencias o malformaciones congénitas- Niño adoptado –Fertilización asistida- Intervenciones quirúrgicas- Cambios frecuentes de domicilio Etc. Por cuestión de espacio voy a detenerme en el primero nombrado, Parto prematuro.

Se trata de un nacimiento antes de tiempo, que por padecer el bebé de inmadurez y bajo peso debe ser internado en terapia intensiva y colocado en una incubadora, lo que implica una separación brusca y traumática de la madre. Por dificultades respiratorias a veces es necesario colocarle dentro de la incubadora una carpa de oxígeno, las que yo he visto eran una cajita de acrílico transparente con la que se cubre la cabeza de la criatura. Además se le extrae sangre para análisis y se lo hidrata y nutre a través de sondas. La madre, según los criterios de las distintas instituciones hospitalarias, pueden estar mas o menos tiempo al lado de la incubadora, a veces acariciando, hablando o cantando al bebe. Será suficiente? Imaginemos esa mente primitiva apabullada de estímulos internos y externos, de una intensidad imposible de metabolizar, sin la contención de los brazos maternos que sostengan, sin sus palabras y su actitud comprensiva, sin la posibilidad de encontrar con el pezón en la boca, esa conjunción esperada de leche y amor que salvan de la catástrofe. Lo mas posible es que la mente del bebé colapse, pero intentando la supervivencia, se pueda dividir y quede apegado a los nutrientes materiales, al calor del ambiente, a la música de la radio que generalmente prenden las enfermeras. ¿Como está emocionalmente esa mamá que en su fantasía ha expulsado al bebé y lo ha expuesto a los peores peligros, aún al riesgo de morir? Hay en ellas una necesidad de estar cerca , de reparar al niño, de observar cada avance o retroceso, pero muchas veces no se les está permitido su presencia por largas horas, por lo que pueden caer, ante la desesperación e impotencia, en estados regresivos, depresiones severas o bien utilizar la negación, “acá no pasa nada” y desentenderse.

En las historias clínicas de los niños mas perturbados es muy posible que haya un período de incubadora, Las alteraciones de conducta son similares y en términos generales son niños hiperkinéticos, agresivos, que no pueden dormir normalmente, con problemas de aprendizaje y de adaptación a la familia y los grupos de pares. Son los adictos a la computadora o juegos mecánicos, no se comunican. Tienen una hipersensibilidad ante los estímulos del exterior, que los hace estar siempre alerta, observando de donde viene el peligro.

Recuerdo un paciente que llegó a la consulta cuando tenía cuatro años. Había estado 15 días en incubadora. Además de los síntomas mencionados más arriba era encoprético y enurético primarios y casi no hablaba, solo monosílabos. Entróal consultorio, pero durante casi un año de tratamiento se sentaba en la sillita, haciendo movimientos ondulatorios, otras veces se recostaba en el diván en posición fetal, durmiendo casi toda la sesión, otras, las menos corría y saltaba alrededor de los muebles. Era muy claro que vivía allí dentro la fantasía de estar en la panza de su mamá aguardando tranquilo porque yo lo cuidaba. Un día sentado en la sillita comenzó a mover sus manos, sus pies, muy lentamente como alguien que se está despertando, siguió con esos movimientos, fue rotando el cuerpo hasta quedar boca abajo, reptando desde el asiento hasta el suelo y cuando llegó al piso me miró como esperando mi ayuda para levantarse. Pudimos comprender los dos cómo necesitó reproducir en sesión la estada dentro de la panza, para salir de ella en tiempo adecuado, había “nacido, pero cuando ya estaba listo”. Fue un momento de intenso encuentro emocional que permitió que con el tiempo pasara a otros estados mentales mas evolucionados y comenzara su crecimiento.

Podemos pensar que este niño tuvo, dentro de todo, suerte. A pesar de que en los primeros momentos tan difíciles, los papás hicieron todo lo posible para estar cerca del bebé, en terapia intensiva y luego en su casa, esto no alcanzó para que no se produjeran desajustes y defensas extremas como el desconectarse de los afectos del mundo exterior. Este niño es ahora un hombre, profesional y padre de familia. Digo tuvo la suerte que sus padres advirtieran lo extremo de la situación y pidieran ayuda psicológica para ellos, cuando vieron que ya no podían solos con el niño recurrieron a la terapia psicoanalítica la que tuvo resultados positivos. Pero este no es el destino de la mayoría de los niños nacidos prematuros.

Tomaremos ahora el sendero de la prevención en atención primaria, y no siendo una especialista en el tema a nivel de instituciones hospitalarias me explayaré en ideas generales a toda circunstancia y contexto.

Creo necesario que nos hagamos una pregunta todo integrante del equipo de atención primaria: ¿Puedo tomar medidas educativas, correctivas y preventivas no conociendo los fundamentos teóricos y prácticos acerca de lo que se trata? ¿Puedo pertenecer a un equipo interdisciplinario(básicamente médicos, psicólogos y trabajadores sociales), si no estoy de acuerdo en prestar atención a los mismos factores aunque vistos desde diferentes punto de vista, que no excluyen sino complementan?

Yo, como psicóloga y psicoanalista ¿puedo descreer y desestimar que una deformación del cuerpo calloso cerebral es uno de los motivos de las convulsiones y graves problemas de conducta de la paciente que estudiamos, y que la situación sociocultural de la familia que deja abandonada a la niña en un hospital también es un elemento a considerar?

Me he referido desde un comienzo a una de las defensas de la mente ante el dolor mental y que es la disociación. Creo que muchas veces no se aprovecha el material humano profesional del que se dispone por padecer dicho cuerpo profesional la tan mentada disociación “cuerpo-mente”. ¿Cuándo yo ,desde el comienzo de esta presentación, pongo énfasis en la importancia del “vínculo temprano” y del “psiquismo temprano”qué piensa mi compañero de equipo, neonatólogo?. He visto, en una institución privada, a una bebé prematura que había transcurrido un paro respiratorio que revirtió, todavía con la carpa de oxigeno de acrílico, succionando con fuerza un borde de dicha carpa, buscando mi mirada, y con gran vitalidad moviendo brazos y piernas. Pregunto por la madre y me dicen que no era la “hora de visita”, salgo y la encuentro, llorando en el pasillo, esperando. ¿El médico encargado estaría enterado de las necesidades emocionales de su pequeña paciente?¿Y de las necesidades emocionales de esa mamá? En otra oportunidad presencié la decisión de un jefe de neonatología de dejar a un bebe de tres kilos de peso y un apgar de 9-10, a que pasara la noche en la nursery, por haber nacido 15 días antes de tiempo ¡Para observación!!!! Me pregunto y les pregunto ¿De qué se trata esto? Comprendo la necesidad del profesional médico de disociar su mente para poder operar con responsabilidad sobre la vida y la muerte de un bébe, Pero hemos podido observar cómo el contacto piel a piel de bebé y mamá, con la contención del padre hacia ambos, ha evitado tan penosa circunstancia.

De los trabajadores sociales que conozco, creo que por su formación universitaria y por disposición personal a integrar lo mental emocional, lo corporal y lo social, están más capacitados para introyectar adecuadamente estos conocimientos. De todos modos, a pesar de las resistencias personales de algunos profesionales, creo advertir un avance en el establecimiento de otro tipo de medicina, más humana, más personalizada, sobre todo en las nuevas generaciones. Esto a pesar de los coletazos de la posmodernidad, que lleva a la vertiginosidad de las relaciones, la pérdida de la vinculación persona-persona, la caída de los valores y de la función primordial de la familia.

Esto último me hace llamarles la atención sobre la similitud de las patologías severas individuales como los rasgos autistas, el descontrol de los impulsos, la adicción a lo inanimado(drogas, tecnología), el sin sentido, la depresión y tantas otras, con los fenómenos sociales, cuyas características más frecuentes son de la misma categoría pero con el agravante que van insertándose en la cultura con valencia positiva. Quienes bregamos por la salud física y mental de las personas somos tildados muchas veces de anticuados o “dinosaurios.”

Para terminar querría hacer algunas sugerencias para que los agentes de Salud Mental puedan intervenir antes que se produzca la enfermedad, en ellos mismos o en sus pacientes.

Ø Trabajar en equipo interdisciplinario.

Ø Capacitar a los miembros del equipo, con profesionales especializados y con la modalidad seminario.

Ø Complementar esta capacitación con supervisión y discusión de casos.

Ø En Servicios de hospitales generales cuya tarea sea de alto riesgo emocional, para los integrantes del mismo, proponer realizar grupos operativos o bien recomendar psicoterapia individual o grupal.

Ø Ante la desintegración familiar existente, programar terapias de tiempo limitado intentando reunir al grupo familiar y darle orientación.

Ø Hacer grupos embarazadas y el seguimiento correspondiente en cada caso.

Ø Organizar grupos de reflexión para padres sobre la función materna y paterna.

Ø Grupos terapéuticos de niños y adolescentes.

Ø Promover la lactancia materna y la contención a la parturienta.

Podría seguir, porque es un tema inagotable, pero quiero destacar, que tengo conocimiento que en algunos establecimientos ya se están realizando estos trabajos, mas tendrían que generalizarse y convertirse en una política de estado y no depender de criterios personales de los directivos de turno.

Como deducirán de mis palabras puede haber muchas causas para enfermar pero evitemos lo evitable, vamos a poder evitar cuando podamos ubicar el problema para lo cual debemos aprender de manera integrada.

CONCLUSIÓN

Como definió la Organización Mundial de la Salud “La salud es un estado de completo bienestar” y agrega: desde el punto de vista físico, psíquico y social.

Ya no hay duda que estos tres aspectos van a comenzar a incidir desde el momento de la concepción. La Atención Primaria debe tener en cuenta los distintos factores que van a permitir un desarrollo normal desde las tres distintas áreas. Nos detuvimos en el hecho de que el solo alimento que nutra el cuerpo no alcanza, debe existir un cuidado especial en promover el vínculo emocional entre la mamá y el bebé, lo mismo propender a que esa díada esté contenida por el padre y demás miembros del grupo familiar.

Hicimos un recorrido entre algunos de los problemas psicopatológicos que pueden sobrevenir ante un comienzo disfuncional de la vida , advertimos la posible gravedad de los mismos, lo que redundaría no solo en el futuro individual de esa criatura sino también en el desenvolvimiento familiar, escolar y aún para la salud pública que se tendría que hacer cargo de su atención, a veces durante períodos muy largos.

Propusimos un trabajo mancomunado de los especialistas: médicos, psicólogos y trabajadores sociales, para que cada uno aporte y tome decisiones cuando la situación lo requiera, pero que tengan como referencia básica, para enfrentar los problemas ya producidos o para evitarlos, que el individuo es un ser integrado psico- bio- social.

Lic. Graciela Cañete.

Psicóloga-Psicoanalista.

Matricula 23.

Luzuriaga 263, dto. 4 Mendoza.

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